حمى القرم -الكونغو النزفية Crimean Congo Hemorrhagic Fever (CCHF)

حمى القرم – الكونغو النزفية
Crimean Congo Hemorrhagic Fever (CCHF)

مرادفات للمرض:

Congo fever

Central Asian hemorrhagic fever

Blood taking

Nose bleeding

Black death

حمى القرم - الكونغو النزفية (CCHF) هي مرض واسع الانتشار يسببه فيروس تحمله حشرة القراد (الفيروسية النيروبية) التي تنتمي إلى عائلة فيروسات بونيا، ويتسبب فيروس حمى القرم - الكونغو النزفية في وقوع فاشيات الحمى النزفية الفيروسية الوخيمة، ويبلغ معدل الوفيات الناجمة عن هذه الفاشيات بين 10% و40%.ويتوطن فيروس حمى القرم– الكونغو النزفية لمرض يستوطن في مناطق واسعة من دول افريقيا و اسيا و شرق اوربا و الشرق الاوسط. و تقارير توضح عزل الفايروس او تثبيت المرض في اكثر من 30 دولة من اربعة مناطق عرض افريقيا ( الكونغو و موريتانيا و اوغندا و نيجيريا و جنوب افريقيا و السودان و السينغال)  وفي اسيا ( الصين و كازاخستان و طاجكستان و أوزبكستان و أفغانستان و باكستان و الهند )  و في اوربا ( روسيا و بلغاريا  و كوسوفو و تركيا و اليونان و اسبانيا  والشرق الاوسط  ) العراق و ايران و الكويت و السعودية و عمان و الأمارات العربية )، و كان اول تسجيل للمرض في العراق في التاسع من ايلول1979

ولا يوجد لقاح ضد الفيروس لا للإنسان ولا الحيوان.في تركيا 2011 تم تصنيع vaccine  باقل سمية من حقن الفايروس لفئران وعزلها من دماغها .عدم وجود مناعة التي تنتج عن تعرضات سابقة للمرض .يوجد لقاحين ( formalin inactivated vaccine    و الاخر DNA  vaccine )

ستضيف مجموعة واسعة من الحيوانات البرية والأليفة فيروس حمى القرم– الكونغو النزفية منها الماشية الأغنام والماعز والأبقار والجاموس. و حتى الخيل و الحمير و الجمال  ويمكن لعديد من الطيور مقاومة العدوى، لكنَّ النعام سريع التأثر وتنتشر العدوى بين صفوفه في مناطق تَوَطُّن الفيروس، حيث يمثل النعام السبب الأصلي وراء حالات الإصابة البشرية. وعلى سبيل المثال فقد سبق اندلاع فاشية للفيروس في مسلخ للنعام في جنوب أفريقيا. ولم يظهر أي مرض على هذه الحيوانات.

القوارض البرية ( القنفذ ، الخفافيش ، القطط البرية ، السنجاب ، الجرذان ، الطيور البرية ( الغراب ) ، الارنب البري، الشمبانزي. تعتبر الحيوانات الأليفة عوامل مقوية للفايروس و تعطيه مزيدا من الضراوة .

المسبب المرضي :
الفيروس المسبب من نوع الفايروسات المغلفة و الحامل للحامض النووي الرايبيRNA  و المصنف تحت عائلة البونيا Bunyaviridae و جنس Nairovirus  قطر الفايروس 80-120 نانومتر و حاليا تعرف الباحثين على اكثر من سبعة انواع وراثية او جينية للفيروس في العالم. كما ان عائلة فايروسات البونيا تضم ايضا فيروس الوادي المتصدع Rift Valley fever Virus الذي ينتقل بواسطة البعوض و يؤدي الى ظهور وباء مميت في كل من الحيوانات وحمى نزفية في الانسان.
ومن مواصفات فيروس حمى القرم والكونغو النزفية انه يبقى ثابتا او محافظا على حيويته لمدة تصل الى عشرة ايام في  نماذج الدم المصاب تحت درجة حرارة 40م ومن الافرازات الرطبة الى سبعة ساعات تحت درجة 37م و 11 يوم في درجة حرارة 20م و 15 يوم في درجة 4م  اما في النماذج الجافة فيبقى لمدة 90 دقيقة الى 24 ساعة.
كما ان الفايروس حساس للتجميد في المجمدات الاعتيادية(-20م) ولهذا السبب يستبعد انتقاله عن طريق اللحوم المجمدة المستوردة.
 كما ان الفايروس يفقد حيويته بمدة 30 دقيقة بدرجة 56م  و 15 دقيقة بدرجة 60م و يفقد حيويته عند معاملته بالمذيبات الدهنية  كالايثر و الكحول70% و الحوامض و القواعد اقل منPH 6   و%1 Hypochlorite   2%  Glutaraldehyde و الفورمالين ومعظم المعقمات  والمطهرات كالايزول و غيرها التي تستخدم في المستشفيات والمختبرات  و حساس للأشعةكاما UV 1.200 to 3,000 µw/cm².
الفايروس يحب الأعضاء ( الكبد ، الكلية ، الرئة ،الطحال ، الدماغ ، النخاع )
يجب يتكاثر الفايروس قبل ( موت العائل و تحفيز الجهاز المناعي وبقضي عليها )

لفايروسات النزفية  الأخرى:
 فايروس ايبولا  Ebola Virus ينتشر في دول افريقيا  يصيب الانسان والقردة و لا يصيب  الحيوانات الحقلية 
 فايروس  حمى الوادي المتصدع Rift Valley fever virus يصيب الانسان والحيوانات الحقلية و يسبب الاجهاض ة الهلاك  وينتقل بواسطة البعوض
 فايروس حمى لاسا  Lassa fever virus   ينتقل عن طريق القوارض الى الانسان
 فايروس هانتا  Hanta virus والذي يسبب مرض الحمى النزفية المتلازمة الكلوية والعائل الخازن لهذا الفايروس القوارض
فايروس حمى الدنك و فايروس الحمى الصفراء ينتقل عن طريق البعوض

الفايروسات النزفية حيوانية المصدر يعني تستقر بصورة طبيعية (مستودع طبيعي ) المضيف الحيواني او مفصلي الارجل وتعتمد على بقاءها بصورة عامة .اما المفصليات هي التي تنقل المرض للمضيف الأساسي

البشر لا يمثل مستودع طبيعي انما يصاب البشر بالعدوى و ممكن ان ينقل أيضا المرض من البشر الى البشر .

تحدث العدوى من الاتصال المباشر مع اللعاب ، الدم ، البول ، المني )

شكل الفايروس :

مغلف بطبقة البروتين السكري حوالي 10 نانومتر glycoprotein  يوجد في الداخل RNA (L,M,S )

ويوجد أيضا في الداخل CYTOPLASM  وتوجد طبقتين من الدهون Lipid bilayer

Glycoprotein    الموجود في الفايروس مسؤول على عملية الالتصاق و النفاذ الى الخلايا الطلائية ويقوم بحماية من الهجمات الجهاز المناعي ، يحوي الفايروس على Gene  الجين المراسل ( VP46, GP2,1 , VP24 ) المسؤول عن تكرار ونسخ وشدة سمية الفايروس

الامراضية:

الفايروسات تثبط الجهاز المناعي داخل جسم الانسان و تعطيل عمل الخلايا .

الفايروس يختفي هوية باستخدام تقنية في منطقة GP gene ( بروتين سكري ) تدعى المنطقة mucin region  (منطقة التصاق الفايروس بالخلية ) و بالتالي يصبح الفايروس غير مرئي لجهاز التوقف النسيجي الكبير MHC major histocompatibility complex  و الذي هو المسؤول عن إعطاء تنبيهات للخلايا kill T cells الفايروس يبدا بتصرف بالحرية كاملة بغياب الجهاز المناعي

الفايروس يدخل الى مجرى الدم و يلتصق بجدار الوعاء الدموي Epithelia cell   يخترق الوعاء الدموي وينتقل DNA الحبل الوراثي للخلية ، الخلية تبدا تنفيذ أوامر الفايروس نسخ عدد من الفايروسات داخل الخلية ، واطلاق مادة cytokines  التي تمزق جدار الاوعية الدموية فيتسرب الدم من الأنسجة المحيطة

انتقال الفيروس:

وتصاب الحيوانات بالعدوى عن طريق لدغة حشرة القراد المصابة بالعدوى، ويظل الفيروس في مجرى دم الحيوانات لمدة أسبوع تقريباً بعد إصابتها بعدواه، ما يسمح باستمرار دورة انتقال العدوى من الحشرة إلى الحيوانات ثم منها إلى قراد آخر، وعلى الرغم من أن عدداً من أجناس القراد يمكن أن تصاب بفيروس حمى القرم - الكونغو النزفية إلا أن الناقل الرئيس للعدوى للعدوى هو جنس الهايلوما (Hylomma Sp)  والخاصة H. marginatum  و أيضا H. anatolicum ويمكن اعتبار القراد مستودع طبيعي للعدوى إلى جانب انه هو الحشرة الناقلة وذلك لأنه ينقل العدوى إلى البيض والعذارى واليرقات والجيل التالي من القراد, وكذلك تعتبر الطيور البرية مخازن متنقلة للعدوى بما تحمل من قراد مصاب إلى الأماكن التي تهاجر إليها خصوصا الغربان.  كما ان الحيوانات تعمل كمضخم او مضاعف للفايروس virus amplifier.

القراد الناقل و الخازن لفايروس حمى القرم و الكونغو النزفية
 ينتقل فيروس حمى القرم - الكونغو النزفية إلى البشر إما عن طريق لدغة القراد أو بالاتصال المباشر بدم أو أنسجة الحيوانات المصابة أثناء الذبح أو بعده مباشرة، وقد ظهرت معظم الحالات بين صفوف العاملين في صناعة تربية الماشية، مثل العمال الزراعيين وعمال المجازر والأطباء البيطريين. سحق القراد باليد و تلطخ بدمائها .

وينتقل الفيروس من إنسان إلى آخر نتيجة الاتصال المباشر بدم الشخص المصاب أو إفرازاته أو أعضائه أو سوائل جسمه الأخرى. وقد ينتقل الفيروس أيضاً إلى المرضى في المستشفيات نتيجة سوء تعقيم المعدات الطبية وإعادة استخدام الإبر وتلوث اللوازم الطبية. كذلك العاملين في مختبرات التشخيص اثناء تعاملهم بالعينات  المرضية وايضا الجنس و التقبيل .

فتره الحضانة المرض :

يعتمد طول فترة حضانة المرض على طريقة اكتساب الفيروس، فبعد الإصابة بالعدوى عن طريق لدغة القراد، تتراوح فترة الحضانة عادة بين يوم و3 أيام، وبحد أقصى 9 أيام، أما فترة الحضانة بعد الاتصال بدم أو أنسجة ملوثة فتتراوح بين 5 و6 أيام، وقد وصلت في بعض الحالات الموثقة إلى 13 يوماً.

علامات المرض وأعراضه

الانسان

قبل النزف :

وتظهر أعراض المرض فجأة، ومنها الحمى وآلام العضلات والدوخة وآلام الرقبة وتَيَبُّسها وآلام الظهر والصداع والتهاب العيون والحساسية للضوء. ومن الأعراض التي قد تظهر في بداية الإصابة بالفيروس الشعور بالغثيان والقيء والإسهال  المائي ذو رائحة وآلام البطن والتهاب الحلق رائحة كريهة ، تليها تقلبات مزاجية حادة وارتباك.

بعد النزف :

وقد يحل محل هذا التَهَيُّج الشعور بالنعاس والاكتئاب والتراخي بعد يومين إلى أربعة أيام، وقد تتركز آلام البطن في الربع العلوي الأيمن مع حدوث تضخم ملحوظ في الكبد.

ومن العلامات السريرية الأخرى سرعة نبضات القلب وتضخم الغدد اللمفاوية وظهور طفح نمشي (طفح ناتج عن النزف تحت الجلد) على البطانة الداخلية المخاطية كتلك الموجودة في الفم والحلق وعلى الجلد. وقد يفسح الطفح النمشي المجال لنوع أكبر من الطفح الجلدي يسمى الكدمات، وظواهر نزفية الاذن ، العين ، الانف ، الرحم للأنثى. تساقط الشعر و البراز لونه اسود نتيجة النزف. وعادةً ما تظهر دلائل على حدوث التهاب في الكبد، وقد يعاني المرضى ذوي الحالات الخطيرة من تدهور سريع في وظائف الكلى أو فشل كبدي أو رئوي مفاجئ بعد اليوم الخامس من المرض.

ويبلغ معدل الوفيات الناجمة عن حمى القرم– الكونغو النزفية حوالي 30%، وتحدث الوفاة في الأسبوع الثاني من المرض. وبوجه عام يبدأ التحسن في حالة المرضى الذين يستردون عافيتهم في اليوم التاسع أو العاشر بعد ظهور المرض.

الاعراض السريرية  

للحيوان

لا يظهر اعراض سريرية قد تحدث اسهال في الحملان او اجهاض الحيوانات الحامل

التشخيص المختبري 
  الفحوصات العامة
1 انخفاض في اعداد كريات الدم البيضاء  Leucopeniaخصوصا الصفائح الدموية و العدلات                                                    Thromocytopenia and  Neutropenia
2  انخفاض في مستوى الهيماتوكرت Hematocrite
3  ارتفاع في انزيمات الكبد  AST and ALT
4  ارتفاع البروتين و الدم في البول Proteinuria and Hematuria
5  ارتفاع طفيف في ازوت الدم ِAzotemia و ارتفاع في بليبورن  الدم     Bilirubin      

                                   
الفحوصات الفيروسية:
 تتم بطريقتين: الاولى بتشخيص الاجسام المناعية المضادة في مصل الشخص المصاب.  والثانية تعتمد على تشخيص الفيروس بعزله مختبريا او تشخيص مستضداته او تشخيص حامضه النووي..
 1  تشخيص الاضداد او الأجسام المناعية والتي يمكن تشخيصها بعد اليوم التاسع من العدوى في المصل على شكل الكلوبيلين المناعي IgM ثم يتحول بالمدة الى IgG و تتم  بالاختبارات التالية:
ELISA IgM ( Immuno Capture ) or IgG
اختبار التألق المناعي غي المباشر IFAT يجرى على خلايا مصابة بالفايروس )تستورد(
أختبار التعادل المصلي للفيروس NT
2  تشخيص الفايروس: تتم كما يلي
 تقنية تفاعل البوليمريز للاستنساخ العكسي المتسلسل للحامض النووي الفايروسي  RT-PCR  والتي تتم بعد استخلاص  الحامض النووي الفايروسي من الدم او الانسجة او خلايا الزرع النسيجي.
عزل الفايروس في خلايا الزرع النسيجي: تستخدم انواع عديدة من الخلايا الحية منها خلايا كلية القردة Vero  و BHK 21 و غيرها علما سبق اننا تمكنا من عزل الفايروس عام 1979 عترة اليرموك في خلايا كلية الحملان و خلايا .BHK 21
نظرا لخطورة و إمراضيه فايروس حمى القرم و الكونغو النزفية العالية في البشر يستوجب تطبيق التعليمات  الخاصة خصوصا من وسائل الامن و السلامة البيولوجية عند التعامل مع النماذج المرضية في المختبرات خصوصا عند عزل الفايروس وتتم في مختبرات خاصة عالية الامان و الاحتراس البيولوجي (BSL- 4) Bio-Safety level 4
اما في حالة ابطال حيوية الفايروس في العينات باستخدام اشعة كاما او الفورمالديهايد او الحرارة او غير ذلك فيمكن بعد  ذلك استخدامها في فحوصات معينة مثال الاختبارات المصلية.
تشخيص الاصابة بفايروسCCHF بتشخيص الاضداد والفايروس

العلاج:

ü    يتمثل النهج الأساسي المُتَّبع في إدارة حالات الإصابة البشرية بحمى القرم– الكونغو النزفية في توفير رعاية داعمة عمومية للمرضى وعلاج ما يظهر عليهم من أعراض.

ü    وقد استُخدم عقار ريبافيرين Ribavirin المضاد للفيروسات في علاج حالات الإصابة بحمى القرم– الكونغو النزفية وكان له فوائد واضحة. وكانت للتركيبات التي تؤخذ عن طريق الفم والحقن الوريدي فعاليةً أيضاً في علاج هذه الحالات.

ü    يجب إعطاء كورس دواء 6 شهور (2gm/day in divided doses for6 day )

الوقاية :

الحيوانات :

ü    فرض الحجر الصحي على الحيوانات قبل دخولها إلى المجازر أو الرش المنتظم للحيوانات بالمبيدات قبل ذبحها بأسبوعين

ü    مكافحة القراد بصورة دورية و منتظمة كل اسبوعين بالرش او بالتغطيس للحيوانات بالمبيد الفعال  كذلك رش اماكن تكاثر . 

ü    العمل على الحد من تربية الاغنام و الماعز و الماشية في بيوت سكن البشر

ü    تقييد حركة الحيوانات السليمة الى المناطق المصابة او التي ثبت اصابة البشر فيها

ü    العمل على منع ذبح الحيوانات خارج المسالخ  وتكون العملية بأشراف الطبيب البيطري

للمكافحة القراد :

استخدام  Acaricide( DDT , BHC. Malathian ) وأيضا يستخدم دهن الجلد بمادة تمنع لسعه القراد Deet . Autan. diethyltoluamide

الانسان :

للوقاية من خطر انتقال العدوى من القراد إلى الإنسان هي ارتداء ملابس واقية (أكمام طويلة وسراويل طويلة)، ارتداء ملابس فاتحة اللون لسهولة اكتشاف وجود أي قراد على الملابس،

استعمال أنواع معتمدة من المبيدات الكيميائية المخصصة لقتل القراد على الملابسdiethyltoluamide DEET ،

استعمال نوع معتمد من المواد الطاردة على الجلد والملابس،

فحص الجسم يوميا في مناطق التي تحبذها تواجد القراد ( الشعر ، تحت الابط ، بين الساقين ، وراء الركبتين )

 فحص الملابس والجلد بانتظام لاكتشاف وجود أي قراد عليهما. وفي حالة اكتشافها يجب إزالتها بطريقة آمنة

عند غسل الملابس ، ممكن القراد تتحمل الماء الحار لكنه يموت عند التجفيف بالهواء الساخن

وتَجَنُّب المناطق التي توجد فيها القراد بكثرة والفصول التي يصل فيها نشاطها إلى أعلى مستوياته، يحدث اثناء الربيع ( ولادات جديدة ، دوره حياه القراد ، هجرة الطيور و الحيوانات )

للحد من خطر انتقال العدوى من الحيوان إلى الإنسان ينبغي، ارتداء القفازات وغيرها من الملابس الواقية أثناء التعامل مع الحيوانات أو أنسجتها في أماكن تَوَطُّن المرض، ولا سيما خلال إجراء عمليات الذبح والإعدام في المسالخ  أو المنازل؛.

للحد من خطر انتقال العدوى من الحيوان الى الانسان ينبغي  ارتداء الكفوف المطاطية الواقية و الملابس الواقية اثناء التعامل مع الحيوانات او انسجتها في اماكن توطن المرض ولا سيما اثناء اجراء عمليات الذبح و اتلاف تلك النماذج بأشراف الطبيب البيطري في المسالخ.

خطر انتقال العدوى من الانسان الى الانسان :

      ارتداء الكفوف و الملابس الواقية عند رعاية المرضى المشتبه بحالتهم او المصابين من قبل الاشخاص الملامسين ) قبل نقلهم الى مستشفيات العزل( و غسل اليدين المنتظم بعد رعاية المرضى المصابين و زيارتهم.
    يستوجب لجميع العاملين في مجال الرعاية الصحية ) من اطباء و مساعديهم و مضمدين و معينين( الذين يقومون بمعالجة و رعاية مرضى يشتبه في اصابتهم بفيروس حمى القرم والكونغو النزفية او بعد التأكد من اصابتهم, ان ينفذوا  جميع التعليمات و التحوطات الازمة لمنع  انتقال العدوى اليهم  باستخدام معدات الوقاية الشخصية والصحية  واتباع طرق مأمونة  اثناء تعاملهم مع العينات المأخوذة و معالجة المرضى و نقل و دفن المتوفين.
      يستوجب لجميع الاشخاص العاملين في مختبرات التشخيص الطبي والبيطري التعامل بحذر مع العينات المشتبه بها المرسلة من مستشفيات العزل  و معاملتها بالطريقة المناسبة لمنع حدوث العدوى اثناء اجراء فحوصات الدم والاضرار الاعتيادية و الفحوصات المصلية او السيرولوجية او استخلاص الحامض النووي الفايروس وان تتم في مختبرات تتوفر فيها كابينات خاصة لتامين السلامة و الامان من التلوث و تسرب العوامل البايوجية الى الجو الخارجي اما في حالة عزل الفايروس من العينات والقراد يستوجب ارسال العينات الى المختبرات المرجعية  BSL-4 Lab لمنظمة الصحة العالمية مثال CDC في  ولاية جورجيا الولايات المتحدة الامريكية  كما يستوجب اتباع التعليمات و الطرق الاساسية المعتمدة لأرسال العينات الى تلك المختبرات.
        التعاون مع المنظمات الدولية مثال منظمة الصحة العالمية و منظمة الغذاء و الزراعة الدولية وغيرها لغرض توفير المعدات  المختلفة  للوقاية و الاحتراس و العدد و الامصال المرجعية و دعم مختبرات التشخيص و ارسال العينات المشتبه بها و اعلام تلك المنظمات حال الاشتباه بالمرض.
     العمل على دعم مختبر التشخيص المركزي من حيث معدات السلامة و الامان و توفير العدد الخاصة بالتشخيص المصلي و كذلك مختبرات التشخيص في الجامعات لأجراء مسح مصلي للحيوانات خصوصا في البؤر المصابة سنويا قبل و بعد موسم تكاثر القراد لغرض كشف مدى انتشار الفايروس.
       حظر استيراد الحيوانات الحية  من الدول التي يتوطن فيها المرض

كيفية التعامل مع أدوات الشخص المصاب :

ü    يتم تبخير استعمال البرمنكنات البوتاسيوم و الفورمالين

ü    استعمال طريقه لتعقيم الأماكن الملوثة

ü    حرق الملابس و المخلفات

كيفية التعامل المستشفيات مع الشخص الميت بالمرض :

وضع سبري liquid blech solution  بنسبه 1:10 ثم تغطيته غطاء ثم أيضا يوضع على الغطاء سبري و يغطى بكيس بلاستيكي ثم يغلف بمادة  adhesive  أيضا السيارة معقمة وكل ملابس العمال ثم تنقل الجثة لتعدم .